Venöz Hastalıklar Varis

1905 ve 1906'da Keller ve Mayo, büyük safen veninin ilk ablasyonunu gerçekleştirdiler ve 1906'da Carrel ilk venöz transplantasyonu bildirdi.

VenözYetmezlik ise; bacak ana damarlarının genişleyerek kan kaçağına yol açması ve buna bağlı ağrı, yanma, şişme, gece krampı, renk değişikliği ve yeni varis bacaklardaki mavi-mor renkte toplardamarların değişik boyutlarda ciltten kabararak görünür hale gelmesidir.

VENÖZ YETMEZLİK ve VARİS

Yerçekimi nedeniyle toplardamarlardaki (venler ya da venalar) patolojiler, esas olarak vücudun alt kısmında, yani bacaklarda kendisini gösterir. 

Kollarda da oluşabilen venöz tıkanma ve yetmezlikler, insanoğlunun doğal iki bacak üzerinde duruşu nedeniyle bacaklardaki kadar ciddi problemlerle seyretmez. 

Bacaklardaki ven sisteminde gelişen “tıkanıklık ya da yetmezlikler” başlıca 3 ana şikâyet yaratırlar.

1-      Bacaklarda şişme /ödem (daha çok en aşağıda; ayak bileğinden dize kadar olan mesafede kendini gösterir) hidrostatik basınç artışına bağlı kanda bulunan suyun,doku içine geçmesi şeklinde özetlenebilir. Burada “doku” dan kastedilen, cilt, cilt altı ve kas dokusudur.

2-      Bacaklarda kızarıklık; dokuya gelen kanın geriye yani ana venöz sisteme geri dönememesi sonucunda ortaya çıkar, her zaman şişmeyle birliktedir. Dokuda kızarıklık varsa ya o bölgede dolaşımı artıran bir enfeksiyon (lenfanjit, erizipel gibi), ya da venöz dönüşün tıkanıklığı (derin ventrombozu) akla gelmelidir.

3-      Ağrı. tipik olarak hastanın bacaklarını yukarı kaldırdığında azalan, yürüyüş yapıp uzun süre ayakta kaldığında artan bir karakterdedir.

Venöz yetmezlik terimi, kökenini venler içinde bulunan kapakların düzgün kapanmayıp geriye doğru kanı kaçırmasından almaktadır.

Bacaklarda 2 ana venöz sistem bulunur (toplayıcı damar sistemi).

Bunlardan derin ven sistemi olarak adlandırılanı, deri, kas ve kemiklerden gelen toplardamar kanının %90 ve fazlasını taşıyan ana damar sistemidir. 

Bacak kasları ile ana taşıyıcı kemiklerin arasından, “derinden” seyrettikleri için bu adı alırlar. 

Bacaklardaki kas dokusunun aktif hale geçmesiyle, yani yürüyüş ya da koşmayla birlikte, kasların venleri kemiklere doğru sıkıştırması sonucunda bir nevi masaj etkisiyle toplardamar kanı yukarıya, karın içindeki Vena Kava İnferiora doğru aktif olarak pompalanırlar. İstirahat halinde ise toplayıcı sistemde dolaşımı sağlayan, kalbin kan pompalama yoluyla atardamarlarda yarattığı mekanik enerjidir.

Bacaklardaki ikinci toplayıcı sistem ise yüzeysel venöz sistemdir ve esas olarak deri ve derialtı dokusundan gelen venöz kanın yukarıya doğru taşınmasından sorumludur. Bu kan miktarı, kas dokusundan gelen venöz kan miktarıyla kıyaslandığında “onda birinden daha az” olarak özetlenebilir. 

Yüzeysel ve derin venöz sistem arasında da köprü işlevi gören venler bulunur; bunlar yüzeyden derine doğru daldıkları için “perforanvenler” olarak adlandırılırlar. Derin venöz sistemde kan basıncı, yüzeysel venöz sistemden daha fazla miktarda kan taşıdığı için daha yüksektir. Bu nedenle perforanvenler üzerinde de kapaklar bulunur ve sadece “yüzeyselden derine doğru” kanın geçişine müsaade ederler. Ters yönde akıma izin veren bir perforanvende, “perforanvenyetmezliği”nden bahsedilir.

Yüzeysel venöz sistem, derin ven sistemine göre nispeten daha ince venöz damarlardan oluşur. Derin venöz sistemin tıkanması durumunda, yüzeysel ven sisteminin bacağın gangrene dönüşmemesi için bir nevi can simidi olarak “yedek” damar sistemi olarak görev aldığı düşünülebilir. 

Yüzeysel venlerden en meşhur olanı Great (büyük) veya long (uzun)SaphenousVein (GSV) olarak bilinen, koronerbypass ameliyatlarında bacaktan alınarak koroner arterlere takılan Safenvendir. Bilindiği gibi ayak başlangıcından kasığa kadar bu ven çıkarılıp kullanılsa bile, bacakta dolaşım bozulmaz. Bu hastalarda en fazla 1-2 ay sürebilen hafif bir şişme olurdaha sonra kişinin bacağı tamamen eski haline gelir.  Kişinin SafenVen çıkartılan bacağındaki şişme aslında “daha az venöz kan taşınmasına” bağlı olmayıp, cildin kesilmesi sonucunda lenf dolaşımının aksamasına bağlıdır.

İkinci yüzeysel venöz sistem se dizaltı arka-alt bölümde bulunan VenaSafenaParva (VSP) olarak bilinen daha kısa; bu nedenle “small(küçük-kısa) SaphenousVein” olarak adlandırılan vendir. Bu venin başlangıcı Aşiltendonununiç kısmında, bitişi de popliteal bölge dediğimiz dizin hemen arkasındaki “ana popliteal derin venle” olan bağlantı şeklindedir. Aradaki bölgede perforanvenlere sahiptir ve derin vene açıldığı yerlerde birer kapak bulunur.

Venöz yapıda yer alan kapaklar, insan ayağa kalktığında kanın bacaklara hücum etmesini önlemek amacıyla kapanırlar. Venöz yetmezlik,insan ayaktayken bu kapanma işlevinin bozulmasıdır. Venöz yetmezlikte kan, yerçekiminin etkisiyle ayaklara doğru hücum eder ve bu bölgedeki yüzeyselvenlerde basınç yükselmesine yol açar.

Yüzeysel ve Derin ven sisteminde, perforanvenlerde olduğu gibi yaklaşık her 8-10 cm de bir, yerleşik bir kapak bulunur ve kanın sadece yukarıya; “karın içine doğru” yönlenmesine izin verir. GSV üzerinde yer alan ve derin ven sistemine kasık seviyesinde bağlantı yapan en önemli kapak Safenofemoraljunction dediğimiz bölgede yer alan kapaktır. Bu kapakta oluşan yetmezlik, yani geriye doğru kaçırma, derin sistemdeki yüksek olan basıncı, olduğu gibi ana yüzeysel ven (GSV) içine yansıtır.

Venöz kapaklardaki kaçakların oluşumuna göre:

Şiddet: En hafifinden en ağır kaçağa kadar 1-4. Derece üzerinden değerlendirilir.

Yer: Derin/yüzeysel/perforanven yetmezliği şeklinde değerlendirilir.

Venöz yetersizlik, derin sistemdeyse daha ağır şikâyetler ve tekrarlayan varis gelişimleriyle seyreder, ne kadar şiddetliyse o derecede de tedavi sonrası nüksler görülür.

Çizim: Bacaklarda toplardamar (ven) dolaşımı-yüzeysel ana ven sistemi. 

Çizim: Venöz yetmezlik; venlerde bulunan kapak yetmezliğinin gelişimi ve varislerle sonuçlanan süreç. 

Kişide ailesel bir meyil varsa, ven üzerinde kapakların kaçırması, sıklıkla 30’lu yaşlarda başlar ve 4-5 sene içinde sıklıkla varislerle sonuçlanır. Varis sadece yüzeysel venlerde gelişir çünkü yüzeysel venlerin artan basınca karşı duvarlarının etrafında destek alabilecekleri herhangi bir oluşum bulunmaz, direkt olarak cildin altından genişlemeye ve büyümeye başlarlar. 

Mamafih, ileri venöz yetmezliklerde dahi, bazı hastalarda hiç varis gelişmediği durumlara da sık olarak rastlanmaktadır, bu durum, varis için özellikle ven duvarlarının zayıflığının gerektiği düşüncesini doğurmaktadır. Genetik olarak duvarın direncini sağlayan bağ dokusunun oluşumunda bir eksiklik söz konusudur. Her venöz yetmezlikte varis oluşmaz, her varisli hastada da venöz yetmezlik yoktur. Ortada bilinen gerçek vardır ki,ven varisleştiğinde duvarı incelir ve çapı genişler; yarımay şeklindeki kapaklar birbirinden uzaklaşır ve ven kapakları kaçırmaya başlar.

 Çizim: Varisleşen yani çapı artanvenlerde“venöz yetmezlik” (kapak kaçağı) oluşum mekanizması.

Venöz yetersizlikler yani kapak kaçaklarının gelişimi hususunda birçok teori oluşturulmuştur ancak tartışmasız kabul gören 2 teori vardır; birincisi; tıpta hemen her hastalıkta gördüğümüz

ailevi/genetik özellikler (ven duvarındaki bağ dokusunun oluşumu bozuktur), diğeriyse geçirilmiş derin ventrombozu sonrasında (sekonder) gelişen venöz yetmezlikler, varise neden olmuştur.

Derin ventrombozu, “derin ven içinde aniden oluşan bir pıhtı nüvesinin büyüyerek, damarın içinde kanın aktığı boşluğu yerleşik bir pıhtıyla tıkaması” durumudur. Sıklıkla pıhtı başlangıcı, metin başında belirtilen “venözkapaklardır”. Oluştuğu anda ilgili bacağın venöz dolaşımı ciddi bir şekilde bozulur, bacak hareketle ve bastırmayla ağrılı, sert, ödemli ve kızarıktır.

Çizim: Solda Derin ventrombozu ve sağda ilgili bacakta görünüm (fotoğraf).Baldırda şişme, kızarıklık, bacakta ısı artışı ve dolgunluk ağrısı ile karakterize derin ventrombozu.

Genellikle birkaç gün ile birkaç hafta içinde kollateralvenöz sistem devreye girer; hem tıkalı alanın daha yukarı seviyesine doğru kan bu köprü damarlar vasıtasıyla taşınmaya başlar, hem de bir yandan toplar damar kanı yüzeysel venlere yönelir. 

Yüzeysel damarlarda zamanla genişleme olur; bacak dolaşımı bunlar geliştiği zaman kısmen rahatlar. Her ne kadar istirahat halinde yüzeysel ince damar sistemi, bacağın tüm venöz kanını taşıyabilme kapasitesindeyse de, hasta yürüyüş ya da daha ağır bir efor yaptığında, bu ince damarlar kaslarda artan kan dolaşımının tümünü taşıyamaz ve hastaefor yaptığında yine bacak ağrısı, şişme ve kızarıklık oluşur. 

Tıkanıklık sebat ederse, hastanın özellikle efor yaptığında artan kan hacmi, yüzeysel venöz sistemde normal sınırın üzerinde bir genişlemeye neden olur (buna varis diyoruz) bir yandan varislerle ilgili problemler başlarken, bir yandan da hastanın yürüyüşle gelişen şişme, kızarıklık, ağrı gibi şikayetleri düzelir çünkü aşırı derecede genişlemiş yüzeysel venler, artık bacağın eforla artan kan dolaşımını bile rahatlıkla taşıyabilecek kapasiteye ulaşmıştır. 

⁉️Bu olgularda varis çorabı kullanımı yüzeysel venleri baskıya alarak dolaşımı azalttığı için şikâyetler tekrar ortaya çıkar. Bu nedenle her varis hastasında varis çorabı kullanılmamalıdır.

Derin ventrombozu kendiliğinden (herhangi bir sebep bulunmadan) oluşabileceği gibi, ağır bir travma, hareketsiz geçen, saatler süren oturur pozisyonda bir yolculuk, uzun süre yatalak

kalmaya neden olan bir kemik kırığı ya da herhangi bir ameliyat sonrasında da oluşabilir. Venöz kapaklarda oluşan bu pıhtı nüvesinin neden oluştuğu hakkında bir açıklama bulunamamıştır. 

Yukarıda bahsi geçen durumlarda kanın durağanlaşması, hareketsizlik nedeniyle bacak kaslarının derin damar sistemindeki aktif pompalama siteminin devre dışı kalması, anestezi sırasında kasların gevşetilmesi sonucunda toplardamarlara dışarıdan destek yapan mekanik gücün ortadan kalkması pıhtı oluşumu için sadece risk yaratan durumlardır. 

Dolayısıyla her anestezi alanda, her bacağı kırılanda derin ventrombozu oluşmaz.

Bu risk faktörlerine uymayan, yani uzun bir seyahat, ameliyat veya uzun süre yatalak kalmadan da gelişen derin ventrombozu olguları hiç te nadir değildir. Bu sebepsiz olgularda ise, genellikle aslında bir sebep vardır ve araştırıldığında ortaya çıkarılabilir. 

⁉️Bu sebepsiz derin ventrombozu olgularında mutlaka “procoagulationscreening” (pıhtılaşmaya meyilli durum taraması) yapılmalıdır. Bu hastalarda vücutta dolaşan kanın, pıhtılaşmaya meyili vardır ve altında yatan genetik hastalık,sıklıkla saptanabilir. Bu olgularda bazı pıhtı oluşumuna ya da eritilmesine etkili faktörler eksik veya fazladır, bazen de derin ventrombozu, konnektif doku hastalığı (RomatoidArtrit, Sistemik LupusEritomatosus, Skleroderma gibi), kanser oluşumu gibi vücutta pıhtı oluşturmaya meyilli bir hastalığın öncül belirtisi olarak ortaya çıkabilir.

Procoagulationlu bir hastanın ileri yaşlarda bu kez arteriyelemboliler geçirerek, felç olma, organ harabiyetleri gibi çok ciddi durumlarla karşı karşıya kalması da ayrıca söz konusudur. Procoagulationscreening sonucunda bir problem saptanırsa hasta ömür boyu kan sulandırıcı bir ilaç tedavisine alınmalıdır.‼️

Derin ventrombozu olgularında ortada risk oluşturan bir sebep varsa,önce enjeksiyon yoluyla LMWH denilen ilaçlarla kan sulandırıcı tedavi başlanır ve aynı zamanda oral olarak ta pıhtı oluşumunu önleyen ilaç tedavisi başlatılır. 

Amaç pıhtıyı eritmek değil, pıhtının büyümesin, önlemektir. Özellikle ilk 2 hafta içinde büyük çaplı derin venöz damarlarında pıhtı olan hastalarda bu pıhtının yerinden kısmen veya tamamen kopup dolaşıma girmesi, sağ kalbi geçerek Akciğer atardamarlarını tıkaması (PulmonerEmbolizm)riski vardır. 

Bu nedenle hastanın en azından ilk günlerdeki tedavisi, hastanede yatırılarak yapılmalıdır. Alternatif bir tedavi, pulmonerembolizmde de uygulanabilen bir seçenek olarak, derin ventrombozlarının ilk birkaç gününde etkili olacak Streptokinaz, Ürokinaz veya TPA gibi “pıhtı eritici” (fibrinolitik tedavi) özelliği olan ilaçların hastaya uygulanmasıdır. Birçok hasta yeni ameliyatlı ve ileri derecede yaşlı olduğu için, bu tedavi sadece “seçilmiş” hasta grubunda denenebilir çünkü ciddi sayılabilecek oranda bir “iç kanama” riski yaratır. Hastada pıhtı eritici tedaviyle ameliyat yerlerinden kanama gelişebileceği gibi, başta beyin olmak üzere iç organlarında ve enjeksiyon yapılan yerlerinde dahi ciddi kanamalar yaşanabilir.

Derin ventrombozunun ilk tedavisi yapıldıktan sonra, hasta ağızdan 6 aylık kan sulandırıcı (Coumadin (Varfarin) veya yeni jenerasyon oral antikoagülanlar: Eliquis (Apiksaban), Pradaxa (DabigatranEteksilat) ve Xarelto (Rivaroksaban)) tedavisine alınır. 

Sonjenerasyon oral antikoagülanlar üzerinde geniş seriler halinde çalışmalar, henüz yeni yeni sonuçlanmaktadır, ilk aldığımız bildirimlere göre bunların Coumadin’e olan en büyük avantajı, sık sık hastanın hastaneye gelerek kan testi (Protrombin Zamanı,INR) yaptırma zorunluluğunu ortadan kaldırmalarıdır. İç kanama ve pıhtının tekrar oluşumu gibi yan etkilerle karşılaşma oranları birbirlerinden fark göstermemektedir.

Oral antikoagülasyon tedavisinde takibe alınan hastalarda Doppler ile derin ven sistemi 6 ayda bir incelenir. Sıklıkla derin venlerde 6 ay içinde açılma olur (recanalization) ancak çoğu olguda açılmalar yer yerdir ve ardında bir kısım darlıklar kalır. 

Açılmaların olduğu yerlerde ven içindeki kapaklar da tahrip olur, kapaklar açık kalır ve ileri derecede venöz yetmezlik oluşur. Hasta artık hem doğru dürüst açılmayan yarı tıkalı, hem de büyük ölçüde kaçıran kapaklardan

oluşan bir venöz sisteme sahiptir. Artık ne yazık ki problemli, tıkanma nüksleri ve varis oluşumlarıyla dolu bir gelecekle karşı karşıyadır.

Çizim: Derin ventrombozunun (DVT) kronik Dönemi; Rekanalizasyon (kısmi açılma) ve kapak tahribatı.

Derin ventrombozu olan hastalarda yakın zaman kadar pek etkili bir tedavi yöntemi yokken, son yıllarda ven içindeki pıhtıyı hem lokal olarak eriten, hem ultrasonik olarak parçalayan son derecede etkin tedaviler (EKOS-TRELLİS gibi) ortaya çıkmış ve DVT da modern tedavi olarak yerini almıştır.25 yıllık bir cerrahi tecrübeyle daha önce tedavisi yarım yamalak yapılabilen ve hastayı hayat boyu uğraştıran bu tür bir hastalıkta, mucizevi tedavilerle karşılaşmak, bu teknolojileri geliştiren bilim adamlarına karşı bizleri de minnettar bırakmaktadır.

Endovenöz derin ventrombozlarına yönelik invaziv girişimler. Tıkalı ven içine kateter Ultrason eşliğinde yerleştirildikten sonra genellikle pıhtı uzanımını görmek amacıyla bir anjiyografi yapılır ve pıhtının bittiği yere kadar kateter pıhtı içine yerleştirilir. KateterUltrasonik dalgalarla 40-50 cm lik bir segmente yerleşmiş olan pıhtıyı bir parçalarken (altta, soldaki şekil) ısınacağı için, içinde serum fizyolojik dolaştırılarak soğutma işlemi yapılmaktadır (solda üstteki şekil). 

Bir diğer yöntem de yüksek basınçla Anjiojetsprayinkateterdenradyal olarak uygulanmasıyla pıhtının parçalanması şeklindedir (sağda alttaki şekil). Kateter bir yandan da TPA (TissuePlazminogenActivator) dediğimiz pıhtı eritici maddeyi vücuda değil, sadece pıhtı olan damarın içine,pıhtı boyunca küçük gözenekler vasıtasıyla vermektedir. 

Pıhtının kopma ve Akciğere emboli yapma riski varsa, ucunda bu pıhtıyı yakalayarak dışarıya çıkarabilecek, sürekli olarak ven içine sıvı verip-alarak ven içini yıkayabilecek, bu arada ven içindeki dolaşımı da şişirilen bir balonla kesebilecek düzenekte olan kateterler de vardır (sağda ve solda üstteki şekil). 

Ven içine lokal TPA uygulaması, her ne kadar, koldan bir damardan verilen doza göre çok küçük dozda olmasına rağmen yine de özellikle yeni ameliyatlı bir hastada kanama nedeniyle sıkıntı yaratabilmektedir. Modern DVT tedavisinde kullanılan cihazlar, aynı zamanda PulmonerEmbolizm gelişmiş hastaların akciğer arter yatağındaki pıhtılarının ortadan kaldırılması işinde de başarıyla uygulanmaktadır. 

Bu şekilde bu hastalar da oldukça yüksek risklerle gerçekleştirilebilen pulmoneremboli ameliyatlarından da gelişen teknoloji sayesinde kurtulmuştur.

Varislerde Sınıflama:

Pimervariközvenler; altında venöz yetmezlik/derin ventrombozu olmayan varislerdir. Sıklıkla hastanın birinci derece akrabalarda da ciddi varis problemleri yaşandığı durumlar söz konusudur. En sık 45-65 yaşlarında görülmektedir, 30 yaşından önce oluşumuoldukça nadirdir.

Sekondervariközvenler; altında Venöz yetmezlik veya derin venöztromboz yatan varislerdir. Genellikle ileri yaşta görülürler, öyküde DVT için geçirilmiş bir büyük ameliyat, uzun seyahatler, bacak kırıkları gibi durumlar sıklıkla vardır. Venöz yetersizlik durumlarında yine orta yaşlarda (>30 yaş) birinci derecede varisi olan hastalar tipik olgulardır.

İlk 10 yaşta görülen varisler, klinisyenleri doğuştan venöz/arteriovenözmalformasyon yönünde araştırmaya itmelidir (bkz. Konjenital kalp hastalıkları).Böyle durumlarda bacaklarda kalınlaşma (genellikle asimetriktir), doğumsal işaretler (benler) ve atipik lokalizasyonda (GSV-VSP anatomik seyri üzerinde olmayan)variköz genişlemeler mevcuttur.

Bacak ve baldır dış kısmında mevcut büyük kıvrıntılı venler, diğer bacak ile uzunluk farkı, KlippelTreaunay Sendromunu akla getirmelidir (bkz. Konjenital kalp hastalıkları).

Varislerde doğal gelişim:

Altında yatan sebep ne olursa olsun, ilerleyen hastalık sonucunda özellikle ayak bileği-diz arasındaki mesafede bir takım cilt değişikliklerizamanla belirmeye başlar. Artan hidrostatik basınç, durağanlaşan kan akımı, aralanan ven duvarı ve genişleyen gözenekler (pores) nedeniyle bu bölgede venöz kan, deri altındaki doku içine sızmaya başlar. 

Artık kanın sadece su kısmı değil, plazma dediğimiz protein içeriği ve kırmızı kan hücreleri de damar dışına çıkmaktadır. Bu durum dokuyu şişirmeye ve cilt rengini değiştirmeye başlar. 

Bölgede mikrobik olmayan, “steril” iltihabi bir olay gelişir, kırmızı kan hücreleri bu bölgeye toplanan lökositler tarafından ortadan kaldırılır ancak “hemosiderin” dediğimiz kırmızı kan hücrelerinin artığı olan, Demir içeren bir pigment birikimi, bölgede giderek artmaya başlar. Dokunun rengi esmerleşir, cilt eskiden ödemli ve yumuşakken şimdi sert, esmer-kahverengi görünümlü, fil derisine benzer bir hal alır (lipodermatosklerosis). 

Cildin kanlanması kronik ödem ve iltihap sonucu bozulmuştur ve ufak travmalarla bile iyileşmeyen, giderek genişleyen yaralara, ülserlere neden olur (ulcuscruris).

Fotoğraf; solda ayak bileği üstünde lipodermatosklerosis; hemen üstte ciddi ödem dikkati çekmektedirsağdaUlcuscrurise iki örnek, bu hastalar uzun süredir yatarak tedavi gördükleri için bölgede ödem görülmemektedir ancak ülserin varislerde son aşama olduğu unutulmamalı ve bununla karşılaşmamak için klinik  sınıflamadaki aşamalar atlanmamalıdır.